מרכז איתן הוקם כדי לתת מעטפת להורים ולבני המשפחה של ילדים עם מוגבלויות באמצעות – הרצאות, סדנאות, קבוצות תמיכה ועוד. משפחה יקרה, אנו רואים בכם שותפים מלאים בהתפתחות המרכז.

פרטי האב:

 

פרטי האם:

 

פרטי הילד/ה המיוחד/ת:

מגדר: (חובה) שדה חובה

האם מוגדרת לקות: (חובה) שדה חובה
נא פרטו את סוג הלקות: (חובה) שדה חובה
האם הילד מוכר באגף הרווחה? (חובה) שדה חובה
האם יש עוד ילד/ה מיוחד/ת:
אחים ואחיות במשפחה:
גילת"זשםמסגרת חינוכיתסוג הלקות

הפוגה ופנאי:

באילו מפעילויות המרכז היית מעוניין/ת: (חובה) שדה חובה
באילו נושאים היית מעוניין/ת לשמוע הרצאות? (חובה) שדה חובה
האם את/ה מעוניין/ת להתנדב במרכז?

לגבי פתיחת תיק /מיצוי זכויות ברווחה ניתן לפנות לעו"ס מוגבלויות אלון ברנט 039722856.

Browser not supported
 
בהתאם להוראות סעיף 11 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, מובהר כי המידע האישי שהנך מוסר בטופס זה נשמר על ידי מועצה אזורית חבל מודיעין לצורך טיפול בבקשתך, ניהול השירותים ושיפור השירות לתושב. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה כבעלת השליטה בהם, ועשוי להיות מועבר לגורמים הפועלים מטעמה או לגופים מוסמכים על פי דין. לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו המועצה לא תוכל לספק את השירות המבוקש. באפשרותך לעיין במידע ולבקש את תיקונו או מחיקתו