תושב/ת יקר/ה, 
במידה שבן משפחה או קרוב שלך נעדר/ת, אנא מלא את הטופס הבא
פרטי הנעדר/ת:
מגדר הנעדר/ת: (חובה) שדה חובה
היכן הנעדר/ת שהה/תה בעת האירוע? (חובה) שדה חובה
פרטי הפונה:
בהתאם להוראות סעיף 11 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, מובהר כי המידע האישי שהנך מוסר בטופס זה נשמר על ידי מועצה אזורית חבל מודיעין לצורך טיפול בבקשתך, ניהול השירותים ושיפור השירות לתושב. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה כבעלת השליטה בהם, ועשוי להיות מועבר לגורמים הפועלים מטעמה או לגופים מוסמכים על פי דין. לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו המועצה לא תוכל לספק את השירות המבוקש. באפשרותך לעיין במידע ולבקש את תיקונו או מחיקתו