לכבוד הוועדה המקומית לתכנון ובניה חבל מודיעין

הריני מאשר כי בדקתי את:

גבולות החלקה לאחר הקמת גדרות (חובה) שדה חובה
גובה ריצפה 00.0 (חובה) שדה חובה
מיקום הבניין בחלקה (חובה) שדה חובה

הריני מצהיר כי הפרטים המופיעים לעיל נכונים ותואמים את המצב בשטח.

Browser not supported
 
בהתאם להוראות סעיף 11 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, מובהר כי המידע האישי שהנך מוסר בטופס זה נשמר על ידי מועצה אזורית חבל מודיעין לצורך טיפול בבקשתך, ניהול השירותים ושיפור השירות לתושב. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה כבעלת השליטה בהם, ועשוי להיות מועבר לגורמים הפועלים מטעמה או לגופים מוסמכים על פי דין. לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו המועצה לא תוכל לספק את השירות המבוקש. באפשרותך לעיין במידע ולבקש את תיקונו או מחיקתו