לכבוד
הוועדה המקומית לתכנון ובנייה חבל מודיעין,
 

 
 
אנו בעלי היתר מתחייבים בזה לשמור על שלימות סביבה בנויה קיימת.
לרבות שמירה על שלימות תשתיות העירוניות הגובלות בנכס נשוא ההיתר.
 
אנו נושאים באחריות לתקן כל מפגע שייגרם לסביבה הבנויה ולתשתיות העירוניות כתוצאה
מביצוע העבודות הכולל : נזק לכבישים, מדרכות, תיעול, תאורה, רהוט חוץ ומתקנים (בתחום
המסומן על המפה) כמו כן אנו מתחייבים לשאת בכל נזק שיגרם כתוצאה מביצוע העבודות
 
ולראיה באתי על החתום:
 
Browser not supported
     
Browser not supported
     
 
בהתאם להוראות סעיף 11 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, מובהר כי המידע האישי שהנך מוסר בטופס זה נשמר על ידי מועצה אזורית חבל מודיעין לצורך טיפול בבקשתך, ניהול השירותים ושיפור השירות לתושב. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה כבעלת השליטה בהם, ועשוי להיות מועבר לגורמים הפועלים מטעמה או לגופים מוסמכים על פי דין. לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו המועצה לא תוכל לספק את השירות המבוקש. באפשרותך לעיין במידע ולבקש את תיקונו או מחיקתו