לצורך נתוני אוכלוסייה ועדכון קופ"ח במבוטחים שלהם, נא מלאו את טופס הרישום הנ"ל. 
בברכה, 
מועצה אזורית חבל מודיעין
 
שם בית המלון:
 
 
נא למלא את הפרטים הבאים עבור כל בן משפחה, כולל ההורים: 
 

בן משפחה ראשון

 

בן משפחה שני

 

בן משפחה שלישי

 

בן משפחה רביעי

 

בן משפחה חמישי

 

בן משפחה שישי

 

בן משפחה שביעי