דוח אירוע חריג

שם:

שם משפחה:

טלפון:

מקום האירוע:

תאריך האירוע:

שעת האירוע:

שם הנפגע:

גיל:

שם ביה"ס/הגן:

כיתה:

כתובת (מגורי הנפגע):

שם הורי הנפגע:

טלפון נייד:

האם בוצע פינוי ולאן (שם ביה"ח בו מאושפז):

מצבו הרפואי:

תיאור האירוע (קצר ותמציתי):

פעולות ראשונות שננקטו:

מסקנות ראשונות:

המשך טיפול (באם יש נא לפרט):

המדווח לקב"ט הרשות:

שם פרטי ומשפחה:

תפקיד:

טלפון נייד:

חתימה:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה