טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
לתשומת ליבך:
הטופס מורכב משמונה חלקים. מרגע שהחלת במילוי הטופס — אין אפשרות לשמור ולהמשיך מאוחר יותר. המילוי ייעשה ברצף ובסיום יש ללחוץ על «שלח» כדי שהטופס ייקלט. מומלץ להכין מראש את כל המסמכים והנתונים הנדרשים (יפעת מציעה שנפרטי כאן במה להצטייד מראש ברשימה) לפני תחילת המילוי, ולהקדיש את הזמן הנדרש להשלמת הטופס. במידה שהמילוי יופר — יהיה צורך להתחיל אותו מהתחלה.
פרטי האב: (חובה) שדה חובהשם פרטישם משפחהארץ לידהמס׳ שנות לימודעיסוק/ מקצועמצב משפחתישם פרטישם משפחהארץ לידהמס׳ שנות לימודעיסוק/ מקצועמצב משפחתישם פרטישם משפחהארץ לידהמס׳ שנות לימודעיסוק/ מקצועמצב משפחתישם פרטישם משפחהארץ לידהמס׳ שנות לימודעיסוק/ מקצועמצב משפחתי
קשיי הסתגלות למסגרת ראשונה
קשיי הסתגלות למסגרות החינוך השונות
באם לא היו - נא לרשום לא.
אם לא היו - נא לרשום לא.
טיפולים ואבחונים קודמים: אנא פרטו את כל האבחונים והטיפולים שהילד קיבל עד היום (אבחון/טיפול פסיכולוגי, אבחון דידקטי, טיפול שפתי (קלינאית תקשורת), פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, אבחון (נוירולוגי, הוראה מתקנת, טיפול תרופתי, שיעורים פרטיים).
אם לא קיימים - נא לרשום לא.
האם לעתים קרובות הוא מניע בעצבנות את הידיים והרגליים או נע באופן מוגזם על הכיסא?
האם לעתים קרובות קם מהמקום בכיתה או במצבים אחרים בהם מצופה להתמיד ולשבת?
האם לעתים קרובות רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם פעילות זו אינה מתאימה?
האם לעתים קרובות יש לו קושי להשתתף במשחק או בפעילות שקטה?
האם לעתים קרובות נמצא בתנועה או מתנהג כאילו "מופעל ע"י מנוע"?
האם מדבר באופן מוגזם או קורה לו לעתים קרובות שהוא ממשיך לדבר, גם כאשר מבקשים ממנו להפסיק או שאף אחד לא מקשיב?
האם לעתים קרובות עונה ללא מחשבה לפני שסיימו לשאול אותו את השאלה?
האם יש לו/ה קושי להמתין לתורו/ה
האם לעתים קרובות מתפרץ או נכנס ללא רשות לדברי או משחקי אחרים?
האם קורה לו לעתים קרובות שהוא ממשיך לדבר, גם כאשר מבקשים ממנו להפסיק או שאף אחד לא מקשיב?
האם לעתים קרובות לא שם לב או עושה טעויות עקב חוסר תשומת לב, בשיעורי הבית, עבודה או פעילות אחרת?
האם לעתים קרובות יש לו קושי להתרכז בפעולות או משחק הדורשים ריכוז ממושך?
האם לעתים קרובות יש רושם שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות?
האם לעתים קרובות אינו עוקב אחר הוראות ומתקשה לסיים שעורי בית, עבודות או מטלות אחרות?
האם לעתים קרובות יש לו קושי בארגון משימות או פעילויות?
האם לעתים קרובות נמנע או מסתייג ממשימות הדורשות מאמץ שכלי מתמשך?
האם לעיתים קרובות מאבד דברים הדרושים לביצוע מטלה או פעילות?
האם לעתים קרובות מוסח בקלות ע"י גורמים חיצוניים?
האם לעתים קרובות הוא שכחן בפעילויות יומיומיות?
