לכבוד הוועדה המקומית לתכנון ובנייה חבל מודיעין

  

לביצוע העבודות הנ"ל.

 

שניתן לו ע"י הועדה המקומית לתכנון ובנייה חבל מודיעין.

אם מסיבה כלשהי תבוטל ההתקשרות הנ"ל ביני לבין המבקש. הנני מתחייב בזאת להודיע על כך לוועדה המקומית לתכנון ובנייה "חבל מודיעין" בתוך 48 שעות ממועד הביטול

ידוע לי ואני מסכים לכך שכל עוד לא אודיע על ביטול ההתקשרות כאמור, תראה בי הוועדה כאחראי לביצוע העבודות האמורות בסעיף 2 לעיל, לכל דבר ועניין

ולראיה באתי על החתום

טופס זה יועבר למחלקת הפיקוח על הבנייה בוועדה

 
בהתאם להוראות סעיף 11 לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, מובהר כי המידע האישי שהנך מוסר בטופס זה נשמר על ידי מועצה אזורית חבל מודיעין לצורך טיפול בבקשתך, ניהול השירותים ושיפור השירות לתושב. המידע יישמר במאגרי המידע של המועצה כבעלת השליטה בהם, ועשוי להיות מועבר לגורמים הפועלים מטעמה או לגופים מוסמכים על פי דין. לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע, אך ללא מסירתו המועצה לא תוכל לספק את השירות המבוקש. באפשרותך לעיין במידע ולבקש את תיקונו או מחיקתו